Olycksutredning

Vid olycksfall och tillbud fokuseras insatserna på att lindra den drabbades lidande. Det finns vanligen också något av värde att hämta i olyckor och tillbud. Att utreda orsakerna till en oönskad händelse förbättrar möjligheterna att förebygga liknande skeenden och kan medföra att tidigare okända risker upptäcks. Därför bör rutinerna för olycksutredningar betraktas som en del av företagets hela riskhantering.

Det behövs också en utredning för att kunna presentera statistik och kostnader för olyckor och tillbud. Det kan vara ett mycket viktigt underlag i samband med att ett företag ska investera i arbetsmiljön.

Regleringar Arbetsgivaren är enligt AFS 2001:1, 9 § om systematiskt arbetsmiljöarbete skyldig att utreda orsakerna om en arbetstagare i arbetet har råkat ut för

  • ohälsa eller
  • olycksfall eller
  • om ett allvarligt tillbud har inträffat.

Utredningen ska vara grundlig och systematisk (råd till AFS 2001:1, 9 §). Åtgärdsförslag ska nedtecknas och ansvaret för att de utförs ska fördelas (AFS 2001:1 10 §).

Efter en olycksutredning bör en förnyad riskbedömning genomföras, eventuella åtgärder vidtas och återigen följas upp (råd till AFS 2001:1, 11 §).

Allvarliga olycksfall och allvarliga tillbud ska anmälas till Arbetsmiljöverket enligt arbetsmiljölagen 3:3a.

Tre faser
En olycksutredning består typiskt sett av tre faser se figur 1, som i praktiken kan överlappa varandra:

1. Insamling av data
2. Analys och åtgärdsförslag
3. Dokumentation (Särdqvist, 2005).


Figur 1. Illustrationen beskriver hur olycksutredningens tre faser överlappar varandra (Efter Särdqvist, 2005)

Metoder för datainsamling beror i likhet med analysmetoderna på typ av olycka, resurser och inte minst utredarens kompetens.

Den som finns på plats när ett tillbud eller en olycka inträffar bör försöka notera alla omständigheter. De kan ligga till grund för beslut om riskförebyggande åtgärder, rehabilitering och ersättningar som kanske fattas långt senare.

Eventuell trasig utrustning fotograferas. Vittnens och de egna iakttagelserna antecknas eller spelas in, även det som vid en första anblick kan tyckas vara obetydligt.

Exempel på datainsamlingsmetoder (Särdqvist, 2005) efter en olycka:

  • Fotografering av olycksplatsen
  • skisser över olycksplatser
  • dokumentation av föremål inblandade i olyckan
  • vittnesmål
  • intervju med experter
  • mätningar
  • insamling av föremål
  • dokumenterade instruktioner, rutiner och manualer
  • logglistor från larmcentral (motsvarande).

I vissa fall kan orsaken till olyckan vara enkel men ofta kan orsakerna till olyckor och tillbud visa sig ligga långt tillbaka i tiden. Om utredningen kan hitta de faktorerna ökar möjligheterna att förebygga liknande händelser betydligt.

Komplicerade olyckor kan kräva hjälp från exempelvis företagshälsovården. I vissa fall kan det Regionala skyddsombudet bistå med råd och anvisningar.

Metoder för olycksanalys
Det är viktigt att en olycksutredning utgår från en i förväg bestämd metod för att minimera risken för förutfattade meningar och höja utredningens giltighet och tillförlitlighet. Metodval baseras på olyckstyp och ibland kan flera metoder kombineras. Gemensamt för de flesta är dock att de syftar till att kartlägga vad som inträffat, varför det skett och hur det kan förebyggas i framtiden (MSB, 2009)

Exempel på metoder som kan användas är

Skillnaden mellan metoderna är dels tillgång till indata, dels vilket perspektiv man har och vilken form som resultatet av analysen ska presenteras i, exempelvis logiska modeller, diagram eller tabeller.

Flera av ovan angivna olycksutredningsmetoder kan även användas i det riskförebyggande arbetet för att identifiera riskkällor och föreslå skyddsbarriärer.

För fler exempel på olycksutredningsmetoder se bilaga 2 i MSB:s skrift Riktlinjer för olycksutredning: del av det systematiska säkerhets- och kvalitetsarbetet (2009). Arbetsmiljöverket tillhandahåller en blankett som kan användas som stöd vid intern olycksutredning. www.av.se > Blanketter

Dokumentation
För att förebygga framtida olyckor samtidigt som organisationen ska få en erfarenhetsåterföring är det viktigt att utredningen dokumenteras. En sammanställning av utredningens slutsatser bör spridas inom företaget så att andra bättre kan undvika risker.

Det kan även vara ett krav från myndigheterna att få se en skriftlig utredning. Arbetsmiljöverket (Åradsson, 2007) rekommenderar att följande rubriker finns med i rapporten:


Figur 13. Modifierad rapportdisposition för olycksutredningar efter Åradsson (2007).

MTO-händelseutredning
En MTO-händelseutredning är en enkel form av olycksutredning som syftar till att snabbt få en bred förteckning av händelser och/eller tillstånd som avvek från hur det var planerat eller från praxis. I utredningen noteras alla avvikelser från olyckan och bakåt i tiden genom att upprepade gånger ställa frågan Varför? till det moment eller den tidpunkt då situationen var normal. Det är viktigt att betrakta avvikelserna i ett MTOperspektiv så att så många som möjligt av de mänskliga, tekniska och organisatoriska faktorerna blir förtecknade (MSB, 2009).

Analysen fortsätter därefter genom att identifiera de riskförebyggande åtgärder (barriärer) som hade kunnat förhindra eller skydda mot en olycka. Samtliga barriärer oavsett om de fungerade, som brast och/eller saknades ritas in. Det sker i ett diagram där en tidsaxel för varje eventuellt samverkande skeende fram till händelsen (olyckan) ritas in. På tidsaxlarna skrivs delhändelser in i rutor och orsakerna till händelserna i ovaler (se figur 2).

MTO-analysen besvara följande frågor:
M: Vad hade människan kunnat göra annorlunda?
T: Hur hade tekniken kunnat förhindra eller skydda?
O: Vilken form av utbildning, instruktioner, rutiner och andra organisatoriska åtgärder hade utgjort barriärer?

Figur 2. Illustrationen visar ett exempel på en MTO-händelseanalys (Östergren & Jarnefjord, 2009).

Källor och mer information
Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, MSB (2009). Riktlinjer för olycksutredning: del av det systematiska säkerhets- och kvalitetsarbetet. ([Ny utg.]). Karlskoga: Myndigheten för samhällskydd och beredskap (MSB).Tillgänglig som PDF-fil: www.msb.se > Produkter och tjänster > Publikationer > Publikationer från MSB
Särdqvist, S. (2005). Olycksundersökning. Karlstad: Räddningsverket. www.msb.se > Produkter & tjänster > Publikationer > Publikationer från SRV
Arbetsmiljöverkets blankett Olyckor och tillbud – blankett för intern utredning. www.av.se > Blanketter > Olyckor och tillbud - intern utredning > Information och blankett
Östergren, N. & Jarnefjord, U. (2009). Verktyg: riskhantering : bevakning. (1. uppl.) Solna: Bevakningsbranschens yrkes- och arbetsmiljönämnd (BYA).

Se även
Arbetsskada, Barriär, Haddons matris, MTO, Paragraf-tre-tre-a-anmälan, Riskhantering, Tillbud


Andra som läste detta läste även
MTO
Barriär
Barriäranalys
Utredning av olycksfall och tillbud
Haddons matris